EL ORIGEN DE LA CONDUCTA AGRESIVA por Mª José González

EL ORIGEN DE LA CONDUCTA AGRESIVA
por Mª José González

ORIGEN Y PRINCIPIOS DE LA CONDUCTA AGRESIVA
No se puede hablar propiamente de "conducta agresiva" como si se tratase de una única forma de conducta, sino de distintas formas de agresión. La agresividad puede expresarse de muy diversas maneras y no son rasgos estables y constantes de comportamiento, por lo que debemos tener en cuenta la situación estímulo que la provoca.
Frecuentemente, la violencia es una forma de comunicación social, en cuanto a que tiene una probabilidad muy alta de amplificar la comunicación, pudiendo servirle al violento, entre otras cosas, para la afirmación y defensa de la propia identidad.
¿Existen las personalidades agresivas?. Si tenemos en cuenta las definiciones propuestas por el DSM-IV y el CIE 10, las conductas agresivas son un tipo de trastorno del comportamiento y/o de la personalidad, que trasciende al propio sujeto. Parece haber una gran estabilidad o consistencia longitudinal en la tendencia a mostrarse altamente agresivo con independencia del lugar y del momento.
Aunque la agresividad puede tomar diversas formas de expresión, siempre tendrá como característica más sobresaliente el deseo de herir. El agresor sabe que a su víctima no le gusta lo que está haciendo y, por tanto, no tiene que esperar a que el grupo evalúe su comportamiento como una violación de las normas sociales, sino que la víctima ya le está proporcionando información directa sobre las consecuencias negativas de su acción, lo cual hace que, con frecuencia, se refuercen y se mantengan esas mismas conductas. Es lo que se conoce como "Agresividad hostil o emocional”, y habrá que distinguirla de otro tipo de conducta agresiva que no tiene la finalidad de herir, la llamada "Agresividad instrumental", que es "la que sirve de instrumento para...". Es por ello, que hay que distinguir los agresores con orientación instrumental, que suelen ser aquellos que quieren demostrar ante el grupo su superioridad y dominio, de los agresores hostiles o emocionalmente reactivos, aquellos que usan la violencia porque se sienten fácilmente provocados o porque procesan de forma errónea la información que reciben y, además, no cuentan con respuestas alternativas en su repertorio. No son frecuentes los comportamientos agresivos mixtos, es decir, los que reúnen ambas condiciones.
Existen diversas teorías acerca de la agresividad, cada una de las cuales contribuye a explicar una dimensión del fenómeno. En 1983, Mackal efectuó una clasificación según el elemento que considera determinante para su formulación y las englobó en 6 epígrafes:
Teoría Clásica del Dolor: el dolor está clásicamente condicionado y es siempre suficiente en sí mismo para activar la agresión en los sujetos (Hull, 1943; Pavlov, 1963). El ser humano procura sufrir el mínimo dolor y, por ello, agrede cuando se siente amenazado, anticipándose así a cualquier posibilidad de dolor. Si en la lucha no se obtiene éxito puede sufrir un contraataque y, en este caso, los dos experimentarán dolor, con lo cual la lucha será cada vez más violenta. Hay, por tanto, una relación directa entre la intensidad del estímulo y la de la respuesta.
Teoría de la Frustración (Dollard, Miller y col., 1938): cualquier agresión puede ser atribuida en última instancia a una frustración previa. El estado de frustración producido por la no consecución de una meta, provoca la aparición de un proceso de cólera que, cuando alcanza un grado determinado, puede producir la agresión directa o la verbal. La selección del blanco se hace en función de aquel que es percibido como la fuente de displacer, pero si no es alcanzable aparecerá el desplazamiento.
Teorías Sociológicas de la Agresión (Durkheim, 1938): la causa determinante de la violencia y de cualquier otro hecho social no está en los estados de conciencia individual, sino en los hechos sociales que la preceden. El grupo social es una multitud que, para aliviar la amenaza del estrés extremo, arrastra con fuerza a sus miembros individuales.
La agresividad social puede ser de dos tipos: individual, es fácilmente predecible, sobre todo cuando los objetivos son de tipo material e individualista, o bien grupal. Esta última no se puede predecir tomando como base el patrón educacional recibido por los sujetos, sino que se predice por el referente comportamental o sujeto colectivo, el llamado "otro generalizado", al que respetan más que a sí mismos y hacia el cual dirigen todas sus acciones.
Teoría Catártica de la Agresión: surge de la teoría psicoanalítica (aunque hay varias corrientes psicológicas que sustentan este concepto), la cual considera que la catarsis es la única solución al problema de la agresividad. Supone una descarga de tensión a la vez que una expresión repentina de afecto anteriormente reprimido cuya liberación es necesaria para mantener el estado de relajación adecuado Hay dos tipos de liberación emotiva: la catarsis verbalizada y la fatiga.
Etología de la Agresión: surge de etólogos y de teorías psicoanalíticas. Entienden la agresión como una reacción impulsiva e innata, relegada a nivel inconsciente y no asociada a ningún placer. Las teorías psicoanalíticas hablan de agresión activa (deseo de herir o de dominar) y de pasividad (deseo de ser dominado, herido o destruido). No pueden explicar los fines específicos del impulso agresivo, pero si distinguen distintos grados de descarga o tensión agresiva.
Teoría Bioquímica o Genética: el comportamiento agresivo se desencadena como consecuencia de una serie de procesos bioquímicos que tienen lugar en el interior del organismo y en los que desempeñan un papel decisivo las hormonas. Se ha demostrado que la noradrenalina es un agente causal de la agresión.
Lo que parece quedar claro de todo lo anterior es que, aunque la agresividad está constitucionalmente determinada y aunque hay aspectos evolutivos ligados a la violencia, los factores biológicos no son suficientes para poder explicarla, puesto que la agresión es una forma de interacción aprendida.
Otros factores implicados en el desarrollo de la agresividad son los cognitivos y los sociales, desde cuyas vertientes se entiende la conducta agresiva como el resultado de una inadaptación debida a problemas en la codificación de la información, lo cual hace que tengan dificultades para pensar y actuar ante los problemas interpersonales y les dificulta la elaboración de respuestas alternativas. Estos déficits socio-cognitivos pueden mantener e incluso aumentar las conductas agresivas, estableciéndose así un círculo vicioso difícil de romper.
Cuando un niño agresivo es rechazado y sufre repetidos fracasos en sus relaciones sociales, crece con la convicción de que el mundo es hostil y está contra él, aunque esto no le impide que se autovalore positivamente. Sin embargo, para orientar su necesidad de relaciones sociales y manejar positivamente su autoestima busca el apoyo social de aquellos con los que se siente respaldado, que son los que comparten con él sus estatus de rechazados, creándose así pequeños grupos desestabilizadores dentro del grupo.
Tampoco se debe olvidar la influencia que tienen los factores de personalidad en el desarrollo de la agresividad, puesto que el niño agresor suele mostrar una tendencia significativa hacia el psicoticismo. Le gusta el riesgo y el peligro y posee una alta extraversión que se traduce en el gusto por los contactos sociales, aunque en ellos habitualmente tiende a ser agresivo, se enfada fácilmente y sus sentimientos son variables. Todo lo anterior hace que este tipo de niño tienda a tener "trastornos de conducta" que le lleven a meterse en problemas con sus iguales e incluso con adultos.
Sin menospreciar los factores biológicos, los cognitivos, los sociales y los de personalidad, los factores que cobran un papel especialmente importante en la explicación de la aparición de conductas violentas, son los factores ambientales. Cobra especial importancia el papel de la familia puesto que si la agresividad como forma de resolver problemas interpersonales suele tener su origen al principio de la infancia, parece claro que en buena parte se deba fraguar en el ambiente familiar.
El modelo de familia puede ser predictor de la delincuencia de los niños, puesto que el clima socio-familiar interviene en la formación y desarrollo de las conductas agresivas. Los niños agresivos generalmente perciben en su ambiente familiar cierto grado de conflicto. Las conductas antisociales que se generan entre los miembros de una familia les sirven a los jóvenes de modelo y entrenamiento para la conducta antisocial que exhibirán en otros ambientes, debido a un proceso de generalización de conductas antisociales.
Existen una serie de variables implicadas en la etiología familiar, las cuales tendrán una influencia directa en el desarrollo del apego, la formación de valores morales, roles y posteriores relaciones sociales. Estas variables implicadas son:
a) Ausencia de marcos de referencia de comportamiento social y familiar.
b) Rechazo de los padres hacia el niño.
c) Actitud negativa entre padres e hijos.
d) Temperamento del chico en interacción con la dinámica familiar.
e) Refuerzo positivo a la agresividad.
f) Prácticas de disciplina inconsistentes.
g) Prácticas disciplinarias punitivas.
h) Carencia de control por parte de los padres.
i) Empleo de la violencia física como práctica social-familiar aceptable.
j) Historia familiar de conductas antisociales.
k) Empleo de castigos corporales.
l) Aislamiento social de la familia.
m) Exposición continuada a la violencia de los medios de comunicación.
De todo lo anterior se puede deducir que la agresión es la conducta emergente de un entramado en el que se asocian ideas, sentimientos y tendencias comportamentales que, una vez activadas la alimentan y sostienen incluso sin que el individuo ejerza un control voluntario.

Mª José GonzálezLicenciada en Psicología

REINSERCION SOCIAL PARA ADOLESCENTES EN RIESGO Psic. Víctor De la Cruz Hernández

REINSERCION SOCIAL PARA ADOLESCENTES EN RIESGO
(Tema presentado en el I ENCUENTRO REGIONAL DE PSICOLOGIA PREVENTIVA.ESCUELA DE PSICOLOGIA-UPSP-CHIMBOTE.26/06/07)
Psic. Víctor De la Cruz Hernández



LA ADOLESCENCIA.
La adolescencia es una etapa entre la niñez y la edad adulta que se inicia por los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas psicológicas y sociales muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones. No es solamente un periodo de adaptación a los cambios corporales, sino una fase de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social.
DESARROLLO PSICOLOGICO EN LA ADOLESCENCIA
Existen aspectos psicológicos dados fundamentalmente por:
Búsqueda de sí mismos ,de su identidad
Necesidad de independencia
Tendencia grupal.
Evolución del pensamiento concreto al abstracto.
Manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual
Contradicciones en las manifestaciones de su conducta y fluctuaciones del estado anímico
Relación conflictiva con los padres
Actitud social reivindicativa, se hacen más analíticos, formulan hipótesis, corrigen falsos preceptos, consideran alternativas y llegan a conclusiones propias.
La elección de una ocupación y la necesidad de adiestramiento y capacitación para su desempeñoNecesidad de formulación y respuesta para un proyecto de vida
Con lo anteriormente referido vemos como los adolescentes están expuestos a riesgos que no es más que la probabilidad de que acontezca un hecho indeseado que afecta a la salud de un individuo o de un grupo.
Aparecen también otros conceptos como vulnerabilidad que es la potencialidad de que se produzca un riesgo o daño y los factores de riesgo que son considerados como altas probabilidades de daño o resultados no deseables para el adolescente, sobre los cuales debe actuarse.
ENFOQUES DE RIESGO

RIESGO:Implica la probabilidad de la presencia de una o más características o factores que incremente la aparición de consecuencias adversas para la salud, el proyecto de vida, la supervivencia personal o de otros.
El conocimiento del riesgo da una medida de la necesidad de atención y la integralidad de los factores que se toman en cuenta, aumenta la posibilidad de que la intervención sea adecuada. Sin embargo no conduce a la certeza de que el daño se produzca.
Enfoque de riesgo asume que a mayor conocimiento sobre los eventos negativos, mayor posibilidad de actuar sobre ellos con anticipación para evitarlos, cambiando las condiciones que exponen a un individuo o grupo a adquirir la enfermedad o el daño -prevención primaria-;Modificar sus consecuencias asegurando la presencia de servicios si el problema se presenta, al intervenir en la fase precoz del proceso mórbido y prevenir su desarrollo o propagación -prevención secundaria-.
Y la prevención terciaria se dirige a quienes ya están dañados o enfermos e interviene para tratar las manifestaciones patológicas, controlar la progresión y evitar mayores complicaciones, así como controlar su propagación.
El potencial del enfoque de riesgo consiste en fijar metas orientadas a identificar los factores conducentes a resultados indeseados, medir la asociación entre estos factores y los resultados para planear las acciones de intervención en la reducción de los daños.
Estas intervenciones se orientan por un lado a la generalidad de la población que puede ser afectada, pero en particular, se focalizan en aquellas que están más expuestas.
El enfoque de riesgo debe estar presente al enfatizar las acciones allí donde se encuentren las mayores posibilidades de enfermedades, trastornos y daños, para los cuales deben reconocerse los factores protectores (apoyo familiar, permanencia en el sistema educativo, trabajo seguro, acceso a servicio de salud); las conductas de riesgo (conductas impulsivas); y los factores de riesgo (desempleo, violencia familiar) para llegar a su reducción o eliminación. Las acciones hacia las personas deben organizarse en función de la etapa del ciclo vital, género, contexto cultural y otros (Donas, 1994).
Este enfoque de riesgo debe llevar también a identificar factores sociales y comportamentales como elementos conducentes al mayor riesgo de ser dañado, como por ejemplo la accesibilidad social al alcohol y el tabaco y el stress personal.
Un factor de riesgo puede ser un eslabón en la cadena que lleva a la enfermedad o daño, como también puede ser un indicador de la presencia de ese eslabón, La utilidad de estos factores es que son observables o identificables antes de que se produzca el hecho que predicen. Un ejemplo simplificado sería predecir que si un muchacho conduce una motocicleta puede tener un accidente.
Por otro lado, el enfoque de riesgo conduce a la identificación de los factores protectores, entendidos como las condiciones que impiden la aparición del riesgo, de las conductas conducentes a él, por lo que disminuye la vulnerabilidad y favorecen la resistencia al daño.DESARROLLO DE RIESGO
En las competencias sociales, de los niños, es importante considerar los diferentes ambientes naturales donde se desarrollan esta competencia, es decir el lugar donde es criado, educado, ya que estos son los contextos más relevantes para el desarrollo social.
El hogar es el primer lugar donde el niño desarrolla su personalidad, donde aprende a sus primeros comportamientos, es en la familia donde se socializan con los hermanos, padres, ya que ellos constituyen modelos significativos para el niño, no se limita sólo a entregarles modelos de comportamiento, sino que moldea su comportamiento, a través de diversas prácticas de disciplina. También existen diferentes formas de familias:- La que ejerce el control por la fuerza y con amenazas de castigo físico sobre sus miembros de las cuales los niños tienden al aislamiento social, son dependientes, poco hábiles- Las familias saludables, donde los miembros tienden a favorecer el contacto con ellos.La escuela también es un medio socializador para los niños, mediante esta el niño va interrelacionarse con los adultos y con niños mayores y más pequeños que él, el profesor es quien ejerce un gran poder e influencia en la vida del niño, le sirve como modelo de conductas y a la vez moldea su comportamiento.

Los profesores:
- Hostiles y dominantes afectan negativamente la adaptación social de los estudiantes en el aula de clase,
- Los profesores cálidos y afectuosos y flexibles promuevan en sus alumnos conductas cooperativas y socialmente adaptadas.
La televisión es un agente de socialización que tienen influencia negativa e influencia positiva este puede ser utilizada como herramienta educativa, ya que algunos programas transmiten valores y conductas prosociales.
El género es importante cuando se analiza la conducta social, los niños rechazados por el grupo de pares presentan una alta frecuencia de conductas agresiva, en cambio las niñas rechazadas presentan ansiedad, timidez, pasividad.
La inteligencia es importante en el desarrollo de las habilidades sociales como la sensibilidad hacia los problemas humanos, la capacidad para conceptualizar medios en la solución de problemas interpersonales.
Hay 2 tipos de estilo cognitivo: estilo impulsivo y estilo reflexivo. Los niños que tienen un estilo cognitivo impulsivo: presentan tiempos de reacción muy rápidos, no siguen bien las instrucciones, porque no se toman el tiempo necesario para procesar la información correctamente, mientras que los niños reflexivos, consideran todos los detalles posibles antes de responder, tienen buena capacidad para organizarse, no logran cumplir con lo que planifican.
Los factores afectivos son otras de las dimensiones importantes, ya que en ella se encuentran la autoestima que es un sentido de correspondencia, confianza, identidad; el individuo con alta autoestima demuestra un alto grado de aceptación de si mismo y de los demás, reconoce sus propias fortalezas y habilidades; los individuos con baja autoestima se siente incapaz de realizar algo.
El atractivo físico también es considerado como una variable importante en la interacción social. Los niños populares son considerados más atractivos por sus pares.

FACTORES DE RIESGO EN EL ADOLESCENTE
Los principales factores de riesgo son:
Conductas de riesgo
Familias disfuncionales
Deserción escolar
AccidentesConsumo de alcohol y drogas
Enfermedades de transmisión sexual asociadas a practicas riesgosas
EmbarazoDesigualdad de oportunidades en términos de acceso a los sistemas de salud, educación, trabajo, empleo del tiempo libre y bienestar social
Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.

Investigaciones, ensayos, libros y tesis; nos revelan que un alto porcentaje de nuestros adolescentes no llegarán a ser adultos responsables y productivos, habiendo sido alimentados por una serie de frustraciones en distintos momentos de sus vidas, y sin la capacidad de afronte y tolerancia requeridos para que aprueben adecuadamente un estilo de vida saludable.

Los adolescentes tienden a ser las personas predilectas para incurrir en conductas de riesgo: manejo irresponsable de la sexualidad, pandillaje, consumo de drogas, entre otros.¿Se podrá circunscribir al adolescente como un "problema" en el sentido estricto?No. Sin embargo, en esta etapa se dan algunas condiciones que intervienen en la iniciación de conductas y patrones que deben ser el objeto de estudio como Agentes PreventivosLa búsqueda de nuevas experiencias, el afiliarse a un grupo de pares, la búsqueda de autoafirmación, imitar modelos e iconos sociales; son algunas de las características del adolescente promedio.
¿Puede considerarse que estos aspectos los vuelvan vulnerables en esta etapa de vida?Si, sabemos que la edad de inicio para la aparición de las conductas de riesgo es cada vez menor, la etapa adolescente será el filtro para eliminar las impurezas dejadas por valores poco saludables aparecidos previamente, o por el contrario, será decisivo para una evolución infeliz que los conduzca por caminos peligrosos.
CONCEPTO DE REINSERCIÓN SOCIAL
Frente a los factores de riesgo a los que se expone el adolescente se presentan los Programas de rehabilitación que terminan en procesos de reinserción social.Consistiendo en crear un espacio afectivo y otorgar especial importancia a la reeducación y formación; además, poner atención en aspectos importantes como la salud, apoyo social, nutrición, asesoría legal, atención psicológica y capacitación laboral, así como el acompañamiento-asesoramiento a las familias para el desarrollo adecuado de adolescentes. Dentro de sus estrategias de trabajo, favorecer la construcción de redes de soporte social y promover la generación de ingresos.
PROGRAMA DE REINSERCION SOCIAL.
En un programa de rehabilitación el riesgo de reincidencia es del 90% al inicio del programa. El riesgo va descendiendo según va en progreso el Programa al que se somete el adolescente. Y este programa tiene que ser asimilado por la persona, especialmente desarrollando un trabajo personal, logrando así tener una más alta posibilidad de reinsertarse a la sociedad, con menor riesgo de recaer.
La reinserción social se da en base a etapas, donde se van desarrollando lo aprendido en el programa, así pueden ser estas las etapas:
1) Preparatoria o de Reinserción Social (Tiempo Indefinido)
Es la etapa más importante. Es el momento de crear una interacción afectiva entre el rehabilitado y su conductor. No hay tiempo previsto para lograrlo. Confiar el uno del otro y enseñarle a obedecer, por amor, es fundamental para dar por terminada esta primera fase de la rehabilitación.
Riesgo de reincidencia 90% al inicio del programa. El riesgo va descendiendo según va en progreso el Programa.
La reincidencia es "normal" en el programa. Se afirma que reincidir, inserto en un programa de rehabilitación, no es lo mismo que reincidir sin conocer otros criterios que no sean los de toda la vida.
2) Inicial (De 1 a 2 años)
Se da inicio a una serie de ejercicios y actividades que crearán las bases para una modificación sustancial de conductas y criterios indeseables (Aplicación del Programa De Crecimiento Personal (PCP).
Riesgo de reincidencia 30%
3) Desarrollo (De 1 a 2 años)
Se continúa en la labor de la inserción de valores, al través del Programa de Crecimiento Personal (PCP). Se notarán ya algunos cambios conductuales; pero no impresos en la conciencia. Se ha creado, en esta parte del Programa, una gran dependencia afectiva con el Conductor del mismo.
Riesgo de reincidencia 20%
4) Consolidación (De 1 a 2 años)
Los valores insertos en la personalidad del rehabilitado pertenecen a él. Sirve a otros con sinceridad.Es capaz de amar.
Se puede confiar, absolutamente, en él.
Está Rehabilitado.
Riesgo de reincidencia 10%
MODELO DE PROGRAMA DE REINSERCIÓN SOCIAL
CENTRO JUVENIL DE DIAGNOSTICO Y REHABILITACION
PROGRAMA BIENVENIDA
Recreación Amable
Acompañamiento Permanente
Información del Sistema de Trabajo
Consejería y Supervisión
PROGRAMA I: Acercamiento y Persuasión Este programa se desarrolla en dos ambientes llamados "Pinos" y "Robles" y tiene por finalidad lograr lo siguiente:
Que el adolescente infractor asuma la toma de conciencia del error y voluntad de cambioInculcar una disciplina interior y de utilidad para el grupo
El educador es un agente cambio, reflexivo y participativo
Estructurar los tiempos y espacios para el desarrollo del adolescente
Desarrollar hábitos de salud e higiene
Asistencia a talleres formativos de manualidades, cerámica, joyería, danza, banda de música, gimnasio, yute y bio-huerto
PROGRAMA II: Formación Personal Este programa de desarrolla en tres ambientes:
“Ucayali", "Marañón" y "Amazonas" y se basa en lo siguiente:
Dar educación en valores para facilitar el desarrollo personal
Inculcar un cambio de actitud ante la autoridad
Desarrollar hábitos adecuados
Adquisición de responsabilidad a través de su participación activa en su proceso educativoValores para que se incline por lo justo, noble y valioso: respeto, tolerancia, confianza, amistad, sinceridad, paz, honradez, cooperación, generosidad, gratitud, lealtad
PROGRAMA III: Formación Laboral Este programa se desarrolla en un ambiente, llamado "Don Bosco" y es la etapa final del período de internamiento. Sus características son:
Un ambiente: Don Bosco
De carácter semi-abierto
Proceso de capacitación técnico-educacional
Desarrollo de destrezas y habilidades ocupacionales específicas (especialización) para competir en mejores condiciones en el mercado laboral que es exigenteCapacitación impartida por profesores calificados.
En los programas II y III, los internos asisten a talleres ocupacionales de carpintería de madera, carpintería metálica, metal-mecánica, panadería, confecciones, electricidad, peluquería y lavandería y también pueden asistir a talleres formativos.
ACTIVIDADES TECNICAS
Área Personal: Entrevistas, orientación y consejería, evaluación psicológica, social y conductual, orientación vocacional y sesiones terapéuticas.
Área Recreativa: Actividades deportivas, sesiones de juegos de mesa, celebración de cumpleaños, entre otras.
Área Educativa: Charlas informativas, círculos de confianza, conversación amical, encuentros matinales. Realización de módulos educativos sobre autoestima, sexualidad, drogas, desarrollo humano, proyectos de vida, liderazgo, asertividad, violencia, familia y sociedad, deberes y derechos, entre otros.
Área Socio-recreativa: Clases de confección de peluches, cerámica, yute, biohuerto, confecciones, instalaciones eléctricas, electrónica, ebanistería, carpintería metálica, joyería,
peluquería, panadería, metal-mecánica.
Área Familiar: Participan en actividades socializadoras, Escuela de Padres, Orientación Familiar, intervención familiar individual, terapia de pareja.Área de Formación Espiritual: Encuentros de oración, paraliturgia, pastoral, misas.
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS
Medicina general en coordinación con centros de salud, consultas, intervenciones quirúrgicas, exodoncia, obturaciones, profilaxis, endodoncia, suturas, etc.
Los: Exámenes médico-legista, psicológica, psiquiátrica.
Inscripción al Servicio Militar: Canje y expedición de libretas militares, libretas electorales.Asistencia de la población de adolescentes al Centro Educativo Experimental “Cristo Joven” que imparte todos los grados de educación primaria y secundaria.Asistencia legal a adolescentes, padres de familia y juzgados, a través de la oficina del Coordinador de Asuntos Legales.
AFRONTE EN LA SOCIEDAD LUEGO DE LA REHABILITACIÓN.
El objetivo real de cualquier persona que realice el correspondiente esfuerzo por responder
a la reinserción social es de llenar el tiempo del adolescente rehabilitado para evitar que cualquier vacío del mismo se llene de nuevo con el riesgo al que fue expuesto.
Sin embargo y contra lo que parece tan evidente, el problema del reinsertado en la sociedad no tiene, ni de lejos, nada que ver con su incapacidad de llenar su tiempo y que las manualidades son una mala alternativa al problema. Sí parece probado que la desagregación social es un factor de riesgo para los diversos problemas; lo que los esforzados profesionales realizamos en este punto -si somos capaces de comprenderlo y somos capaces de reorientar la actividad que se nos demanda- es generar recursos y redes utilizables para potenciar formas de agregación.

Estrategias cognitivo-conductuales para el manejo del craving por González Salazar, I. D.

Estrategias cognitivo-conductuales para el manejo del craving
por González Salazar, I. D.

En el presente trabajo se revisaron los aspectos generales del craving y se destacó su importancia para la adherencia al tratamiento en adicciones. De igual manera se revisaron las diferentes estrategias cognitivo-conductuales para el manejo del craving, las cuales incluían: detención del pensamiento, técnicas de distracción, control y programación de actividades, entrenamiento en relajación, técnicas de imaginación, desensibilización sistemática, autoinstrucciónes y discusión de ideas irracionales. Esto se logró revisando la bibliografía pertinente. Se concluyó que cumplió con el objetivo de informar y contribuir al conocimiento del psicólogo, mismo que se considera logrado.
Introducción
El manejo del craving es una situación determinante para la adherencia al tratamiento de las personas fármacodependientes puesto que es el factor más importante de abandono terapéutico. Los pensamientos, sentimientos y conductas que se presentan durante el periodo de abstinencia pueden lograr, por su intensidad y su naturaleza, que el paciente deje el tratamiento y reincida dado el poder que éste ejerce sobre la persona, incluso, después de varios años de abstinencia. Por lo tanto el craving significa un problema muy difícil para las personas que presentan abuso de sustancias. De igual manera no resta de importancia clínica.
El DSM IV, menciona que el craving se observa con frecuencia (quizá en todos) en los pacientes fármacodependientes, mismo que describe como una “necesidad irresistible de consumo” (APA, 1994, pag. 182). Esa necesidad tiende a la realización de la misma, que se alcanza con la consumación por medio de un acto consumatorio. “Los craving y los impulsos por el consumo tienden a ser automáticos y llegar a ser <>, es decir, pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos, no se suprimen con facilidad” (Sánchez 2002). Por lo anterior, se destaca la relevancia de este documento, dado que su abordaje es de inminente importancia para el tratamiento del sujeto fármacodependiente, en donde el psicólogo debe conocer las estrategias que le competen para el mismo para integrarse dentro de un equipo multidisciplinario y brindar un servicio de alta calidad al paciente para contribuir a su recuperación y rehabilitación. De esta manera, se pretende que el presente trabajo sirva como una guía sobre las estrategias para el manejo del craving, las cuales son, por elección, cognitivo conductuales así como contribuir al conocimiento del lector. Para este efecto se revisarán los aspectos relevantes para este manejo.

El craving es un deseo (o necesidad psicológica) intenso e irrefrenable que conduce al individuo a abandonar la abstinencia. Beck y cols. (1999) identifican cuatro tipos de craving, mismos que se enumeran a continuación:
1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia: Cuando sucede la disminución del grado de satisfacción que encuentran en el uso de la droga, pero el incremento de sensación de malestar interno cuando deja de tomar la droga.
2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede el aburrimiento o no tengan habilidades para encontrar formas prosociales de divertirse, por lo cual desea mejorar su estado de ánimo "automedicandose"
3. Respuesta "condicionada" a las señales asociadas con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulos neutros (una esquina determinada de una calle, un número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización de drogas que inducen un craving automático.
4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el paciente combina una experiencia natural placentera con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas por que el placer experimentado de estas experiencias no es comparable cuando se combina con la droga.

Es importante señalar que el manejo multidisciplinario profesional es vital para la efectividad del tratamiento. En función del manejo psicológico de las fármacodependencias, es decir, excluyendo las estrategias farmacológicas usadas en psiquiatría, las técnicas cognitivo conductuales son las de elección dado que se ha comprobado que son superiores a los otros métodos psicoterapéuticos.
“La literatura existente confirma la efectividad de las intervenciones de corte cognitivo-conductual en el tratamiento de las drogas en general combinados con el tratamiento médico.”(Sánchez y cols., 2002b, pag. 9) Avila (2002) menciona que entre los tratamientos psicológicos más eficaces se encontraron como principales las terapias cognitivas. Así mismo encontró que las menos eficaces son las psicoanalíticas, psicoterapia general y terapia familiar. Otro beneficio de las estrategias cognitivo-conductuales, es que “con ellas el sujeto se siente mayormente comprometido con su abstinencia que con otras.” (Shine, 2000, pag. 1)
El terapeuta debe reconocer y comprender los cravings de su paciente, sus tipos, sus elementos esenciales y su naturaleza, así como empatizar con el mismo para poder determinar la mejor estrategia para este manejo. Para esto es relevante que el sujeto entienda el craving, para lo cual el paciente debe darse cuenta de que “experimentar cierto grado de ansiedad es normal y muy común. Sentir que esta ansiedad no significa que algo está mal o que el paciente realmente desea consumir drogas otra vez.” (NIDA, 1999, citado por CIJ, 1999, pag. 88) De igual manera, debe describir o detectar el craving. Para esto puede ser útil el empleo de autorregistros, así como preguntar ¿Cómo es su craving?, ¿Qué tanto le afecta?, ¿Cuánto tiempo dura? ¿Qué es lo que hace otrata de hacer para manejar el craving?, etc.
Ya identificado el craving y las emociones y pensamientos asociados (por medio de autorregistros, análisis funcional y la entrevista), se procede, según la elección del terapeuta y la naturaleza del craving, a la aplicación de un programa o estrategia cognitivo-conductual. A continuación se describen algunos:

I. Detención de Pensamiento
El método de detención de pensamiento (También llamada bloqueo o parada de pensamiento) consiste en la interrupción y modificación, por medio de la sustitución, de los pensamientos asociados al craving. Es decir, “se entrena el paciente para que excluya, incluso antes de su formulación, cualquier pensamiento indeseable o improductivo.” (Wolpe, 1993, pag. 123) Esto conduce a la reducción de la cadena de pensamientos que se acompañan de emociones negativas, por lo tanto “las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir” (Wolpe, 1969, citado por Sánchez, 2002a, pag. 39)

I.I. ¿Cómo se aplica el método de detención de pensamiento?
Se procede a discutir con el paciente los pensamientos relacionados con el craving que son necesarios eliminar. Posterior a esto, el terapeuta le pide al paciente que cierre los ojos e inicie verbalizando con una secuencia de pensamientos negativos asociados al craving como por ejemplo: "Me siento horrible, me voy a morir si no uso droga, etc." Mientras el paciente procede, el terapeuta interrumpe diciendo "¡Alto!" Después de esto el terapeuta “hace ver al paciente cómo se detuvieron aquellos pensamientos” (Wolpe, 1993, pag. 124), pidiéndole que repitan el ejercicio varias veces. Estos ejercicios se repiten con el propósito de que el paciente aprenda a detener estos pensamientos negativos gritando "¡Alto!" por sí mismo cuando estos se presenten, mismo que el terapeuta deberá alentar y reforzar.
Puede ser que el paciente exprese que es difícil gritar <<¡Alto!>> si los pensamientos se presentan en un lugar público como un restaurante, una sala de cine u otro lugar de alta concurrencia social, mismo que puede resultar embarazoso para el paciente. Para esto, se puede indicar al paciente que en los lugares que considere pertinentes no realice la verbalización "¡Alto!", pero que puede pensarlo de manera firme y decidida, de modo que el paciente esté consciente de la manera en la que detuvo el pensamiento. Al terminar la detención del pensamiento, existe la adición de sustitución posterior del pensamiento negativo por uno incompatible o distractorio. Por ejemplo, en vez de “me voy a morir si no uso drogas”, se sustituye por “estoy bien” o cualquier otro pensamiento positivo y útil para el sujeto.

II. Técnicas de Distracción
Como su nombre lo indica, son técnicas sencillas que tienen como objetivo <> al sujeto ante pensamientos y sentimientos relacionados con el craving. Es decir, que “cambien su enfoque atencional de interno a externo, para que disminuyan sus deseos” (Sánchez, 2002a, pag. 39) La distracción puede consistir en que el terapeuta indique, con un previo acuerdo en función de las actividades de distracción de relevancia y agrado para el paciente, lo siguiente: centrar la atención en los elementos del ambiente verbalizandolos, siendo lo más detallista posible ( por ejemplo, “en este restaurante hay diez mesas con manteles blancos, las paredes son azul claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una señora que....); evitar el ambiente (por ejemplo, alejarse de un bar, esquina o lugar de consumo. Puede ir a visitar un amigo, a dar un paseo, etc.);hablar sobre algún tema iniciando una conversación con amigo o familiar, recitar un poema o cantar una canción favorita. (Generalmente, algunos pacientes prefieren traerlo escrito y leerlo); realizar actividades domésticas, ejercicio (por ejemplo, salir a correr, realizar determinado número de sentadillas, etc.) jugar un videojuego, juego de mesa o rompecabezas. En general estas distracciones se pueden combinar y complementar según las particularidades del paciente y de su craving. Así mismo, es importante evaluar la necesidad de combinar una estrategia de distracción con un ejercicio de relajación para reducir la ansiedad en casos necesarios.

III. Control y Programación de Actividades
Es una técnica que tiene como objetivo modificar los hábitos del paciente en función de sus actividades, mismas que por lo general giran respecto al uso de drogas. Así mismo, “cuando los pacientes se están recuperando deben enfrentarse con mucho tiempo libre en sus manos.” (Beck y cols., 1999, pag. 227) Por lo cual, es importante que las actividades previas a la abstinencia "relevantes al uso de droga" sean sustituidas por nuevas actividades positivas para el paciente.
Se procede inicialmente elaborando un registro línea base de las conductas relacionadas con el consumo del paciente. Se buscará establecer las actividades que fueron o que son de disfrute para el paciente de modo que pueda programar sus actividades el mismo, lo cual establecerá “fuentes de refuerzo no relacionadas con las drogas” (Beck y cols., 1999, pag. 228).

IV. Entrenamiento en Relajación
El Entrenamiento en relajación son procedimientos que están enfocados a hacer incompatible estado de relajación con la ansiedad o la ira, emociones que pueden propiciar los cravings, por medio del entrenamiento del paciente de modo que el mismo propicie un estado de relajación al enfrentar situaciones de ansiedad o ira para el. “De manera típica un terapeuta entrena a un cliente para relajarse profundamente, para lo cual se encuentran disponibles muchos métodos para lograr la relajación.” (Kazdin, 1996, pag. 275)

IV.I ¿Cuál es la técnica principalmente usada?
Wolpe (1993) afirma que “el método de relajación que se emplea de manera rutinaria es esencialmente el de Jacobson [1983], pero la instrucción se completa en seis lecciones, en contraste con el entrenamiento prolongado que él utilizaba. [generalmente 50 sesiones o más]”
Primero, se le debe explicar al paciente acerca de la naturaleza de los ejercicios y su objetivo principal, que es una habilidad que se le va a enseñar y que requiere práctica, así como enfatizar el deseo del terapeuta de que el paciente lo practique en casa por lo menos 10 a 15 minutos. Posterior a esto, se realizan varios ejercicios en las sesiones de tensión y distensión de los músculos. Se puede iniciar relajando los brazos; se le pide al paciente que tome el bracero de la silla o sillón para distinguir alguna diferencia (si es que existe) entre las sensaciones que se producen en su brazo y en su mano. Después, se sigue con la cabeza, ya que “por lo general, los efectos más marcados de inhibición de la ansiedad se obtienen relajando esa parte del cuerpo.” (Wolpe, 1993, pag. 154) De ahí se prosigue hacia abajo; En la segunda sesión, se le dice al paciente que se va a continuar con la relajación de los músculos de la cabeza, dado que estos son los más importantes desde el punto de vista emocional. Es importante señalarle al paciente la manera en la que se está trabajando de manera que se retroalimente; En la tercera sesión, se trabaja con los músculos de la boca y de la lengua; En la cuarta sesión, se prosigue con los músculos de la región del ojo; En la quinta sesión, se sigue con los músculos del cuello y los hombros; En la sexta sesión, se trata con los músculos de la espalda, del abdomen y del tórax; En la séptima sesión, se puede iniciar con los pies y hacia arriba finalmente. Es importante evaluar la reducción de los niveles de ansiedad así como de los cravings por medio de instrumentos de medición pertinentes para determinar en qué medida los ejercicios de relajación están ayudando al paciente.

V. Técnicas de Imaginación
Son técnicas en las cuales el paciente modifica sus pensamientos utilizando la imaginación. Estas técnicas pueden combinarse efectivamente con otras técnicas para incrementar las probabilidades de éxito en otros aspectos del tratamiento. Por ejemplo, “puede utilizarse la imaginación para que los pacientes visualicen el autocontrol y evitar el consumo de drogas. Es útil como método para cambiar las creencias relacionadas con las drogas y los pensamientos automáticos, o bien distrayéndolos de los craving y urgencias. También puede ser útil como método para cambiar las creencias y los pensamientos relacionados con las drogas.” (Sánchez, 2002a, pag. 40)
Beck y cols. (1999), destacan cinco técnicas utilizadas: a) reenfoque con imaginación, b) sustitución por imagen negativa, c) sustitución por imagen positiva, d) repaso mediante imagen, y e) adquirir dominio mediante imaginación.

Esta técnica sirve como complemento de la técnica de detención de pensamiento. Cuando el paciente empieza a presentar pensamientos negativos referentes al craving y dice "¡Alto!", puede imaginar una señal de alto(como las que uno encontraría en la calle), un semáforo en rojo o cualquier imagen que para él represente la acción de "¡Alto!", de modo que acentúa la detención. Después puede optar por emplear una de las técnicas de distracción (como por ejemplo, centrar la atención en el ambiente o recitar un poema) de modo que pase el craving.

V.II Sustitución por imagen negativa
Esta técnica se refiere a la imaginación de una imagen negativa acerca de las consecuencias negativas de consumir drogas cuando aparecen los pensamientos que conllevan al craving. De tal forma que las imágenes “positivas” acerca de la droga (por ejemplo, recordar la última vez que consumió) sea sustituida por una imagen acerca de las consecuencias negativas que tiene el último (p. e., el recuerdo de una hospitalización debida al consumo o los dolores físicos de la abstinencia) para evitar la conducta de uso.

V.III Reemplazo por imágenes positivas
Se refiere a la sustitución de imágenes negativas referentes al consumo de drogas referentes a las creencias irracionales como las predicciones negativas (por ejemplo, creer que el uso de drogas ha arruinado su vida para siempre y terminará viviendo en la calle), misma que se puede sustituir por una “tarjeta flash”, que describa una situación positiva. Todo esto con el objetivo de disminuir las emociones negativas y consecuentemente, el craving.

V.IV Repaso mediante la imagen
En ésta, las imágenes se utilizan como medio de “práctica” o repaso de ciertas habilidades adquiridas (por ejemplo, habilidades sociales o resolución de problemas) o de la desensibilización ante situaciones o ambientes que pueden ser disparadores de craving (por ejemplo, una fiesta en donde le ofrezcan una bebida). Por ejemplo “Un paciente que se había abstenido a la cocaína, y el alcohol durante un año, planeó ir a un banquete forma donde se servía alcohol. En el repaso mediante a la imaginación el terapeuta instó al paciente a imaginar que iba al banquete y que decía cuando se le ofrecía una babida: <>”

V.V Dominio mediante la imaginación
Esto implica la repetición y la gestación de una autoimagen poderosa y fuerte, para poder superar los cravings en su imaginación para poderla proyectarla hacia la realidad posteriormente. Puede utilizarse la metáfora para obtener poder ante el craving (por ejemplo, el paciente puede imaginar que él es un beisbolista y que el craving es la pelota que él batéa y se va lejos).

VI. Desensibilización sistemática
Es una técnica que emplea la exposición real o imaginaria a los estímulos que producen el craving, por medio de acercamientos sistemáticos a estos, los cuales son reforzados puntualmente, de modo de que la respuesta pierda poder ante dicha situación dado que “la repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.” (Wolpe, 1993, pag. 145) Generalmente, se inicia un repaso mediante la imaginación del acercamiento al estímulo condicionado, y después de haberlo dominado, se prosigue la exposición al estímulo real.

VII. Autoinstrucciones y Autoafirmaciones
Se refiere a la verbalización de palabras que sugieren al paciente qué es lo que debe hacer o sentir realizadas por el mismo sujeto. “El entrenamiento en autoinstrucción se ha utilizado como una técnica de modificación conductual, pues con ella se entrena a los individuos para que hagan sugerencias y comentarios específicos que guíen su propia conducta de modo parecido a ser instruidos por alguien más.” (Kazdin, 1996, pag. 307) Por ejemplo, "Me siento bien, el craving va a pasar", "No necesito drogas para ser feliz", "¡Vas Bien!", "Recuerda que con lo que te ahorras en droga, ahora puedes comprarte la ropa que te gusta". En este sentido, también se pueden utilizar las tarjetas flash, las cuales son frases de afrontamiento al craving escritas en tarjetas de cartulina de un tamaño tal que el individuo pueda cargar con ellas a donde vaya. “Como ejemplo, éstas son algunas de las frases que un paciente escribió en sus trajetas flash: 1. Te sientes más sano cuando no tomas drogas; 2. Las cosas me van muy bien con mi mujer; ¡sigue así!; 3. Tienes buen aspecto físico; ¡sigue así!; 4. ¡Vete de aquí inmediatamente!.

VIII. Discusión de ideas irracionales
Técnica basada en la terapia racional emotiva (Ellis y Driden, 1987) en donde se “tratan de discutir de manera activa y directa todas las creencias irracionales que llevan a los pacientes a perturbarse a sí mismos por su adicción” (Ellis y Driden, citado por Sánchez, 2002a, pag. 40) Es una estrategia cognoscitiva que debate las distorsiones cognoscitivas del paciente, mismas que se pueden resumir en: extrapolar (por ejemplo: “o todo o nada”, “no debo sentir nada de craving por que si no significa que soy un perdedor), “adivinar” el pensamiento de otros (por ejemplo: “como caí en las drogas, todos piensan que soy un tonto”, “ese señor que está ahí me está viendo por que sabe que yo usaba drogas”), predicciones negativas (por ejemplo: “nunca voy a cambiar”, “siempre voy a estar sintiéndome mal si no uso la droga”, “me voy a encontrar en la calle a todos mis amigos que usan droga y voy a recaer”), exacerbar lo negativo (por jemplo: “todo me sale mal, no hay nada bueno en mi vida”, “¡me siento horrible, si no uso la droga, me voy a morir!”), negligencia y descalificación ante lo positivo (por ejemplo: “si me felicitó, fue por puro compromiso, el ha de pensar que voy a volver a usar droga”), minimización de lo positivo y amplificación de lo negativo (por ejemplo: “que haya dejado la droga es bueno, pero lo que hice es imperdonable e inolvidable”), sentimiento de estafa y perfccionismo (por ejemplo: “debí haber controlado mi último craving, y como no lo hice, he decepcionado a todos, soy un fraude”).
Para combatir las ideas irracionales se debe confrontar y discutir las mismas, por ejemplo: “menciona que se siente horrible y que va a morir. Sin duda es molesto e indeseable el sentir el craving pero, ¿en realidad se va usted a morir por no tomarte un trago en esa fiesta, sufre usted de alguna enfermedad extraña en la cual al no ingerir alcohol usted de repente cae subitamente al suelo y deja de vivir? –el paciente ríe y responde—No, tal vez estoy exagerando.” De esta manera el paciente comprende la irracionalidad de sus creencias y cómo ha aprendido a percibir las cosas de una manera inapropiada lo cual le ha generado emociones que no puede controlar. Por lo tanto, es necesario que adopte una nueva forma de pensamiento, el cual será eminentemente racional.
“El pensamiento racional presenta un contraste acentuado respecto a su ilógico opuesto: Esta basado en la realidad, contribuye a alcanzar nuestras metas y propósitos, crea emociones que podemos controlar; y nos ayuda a comportarnos de la manera que nos facilita nuestras aspiraciones y supervivencia....” (Froggatt, 1993, adaptado por Ureva, 2003)
Conclusión:
El manejo del craving es determinante para el tratamiento psicológico de las adicciones y para la adherencia al tratamiento en general. El manejo de este dependerá de la elección del terapeuta entre la amplia gama de estrategias a utilizar y de su habilidad para manejarlas. Es esencial que previo al manejo de estas estrategias, se determine la naturaleza y tipo de craving que el paciente presenta para hacer la elección adecuada en función de las necesidades del paciente y de sus características y recursos personales.
Las diferentes técnicas han demostrado ser ampliamente efectivas en el tratamiento de otras patologías específicas relacionadas con la ansiedad. Por tanto, dada la naturaleza del craving, es ampliamente factible la efectividad de estas estrategias en el manejo del mismo. Se observa también, que en muchos de los casos, dichas estrategias no están aisladas, sino que en ocasiones se complementan para ser más eficaces, por lo cual se sugiere adoptar una visión más amplia, en vez de pretender hacer uso de una sola.
Es evidente, que en este documento falta información y mayor explicación acerca de la aplicación de las estrategias cognitivo conductuales mencionadas. No obstante se cree que el objetivo de servir como guía y referencia clara de estas técnicas, de tal modo que el lector, después de conocer las generalidades de las mismas, busque información más precisa para aplicarlas efectivamente. De igual manera se cree que este ensayo contribuyó al aprendizaje para el psicólogo en función del conocimiento del trabajo que se hace en adicciones, específicamente, del manejo del craving.
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Iván González SalazarFacultad de Ciencias HumanasUniversidad Autónoma de Baja California